Wij zouden het waarderen indien u zou willen meewerken aan de elektronische uitwisseling van uw medische gegevens. Meer informatie hierover vindt u op onderstaand link. De bijbehorende folders met informatie kunt u ook in onze praktijk komen afhalen. Mocht u na lezen hiervan uw toestemming willen verlenen dan verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen en af te geven in de praktijk.

TOESTEMMINGSFORMULIER:

ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS

NB: Bij dit formulier wordt een informatiefolder meegegeven zie: vzvz.nl/page/Zorgconsument/Home 

0 Ja
Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure ´Uw medische gegevens elektronisch delen´ is aangegeven.

0 Nee
Ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure ´Uw medische gegevens elektronisch delen´ is aangegeven.

MIJN GEGEVENS

ACHTERNAAM:___________________________________

VOORLETTERS: _______________________    0 M 0 V

ADRES: ________________________________________

POSTCODE EN PLAATS: ____________________________

GEBOORTEDATUM: _____________________

E-MAIL: _______________________________________

DATUM:_______________________________________

LEVER DIT FORMULIER IN BIJ ONDERSTAANDE ZORGVERLENER

NAAM:    Huisartsenpraktijk Neer
ADRES:    Kerkplein 5
POSTCODE EN PLAATS:  6086 BK  Neer

HEEFT U KINDEREN? KIJK DAN OOK OP DE VOLGENDE PAGINA

TOESTEMMING REGELEN VOOR KINDEREN: (Indien van toepassing)

• Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming.
• Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming.
• Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven.
Hiervoor kan het kind zelf een formulier invullen of onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten.

GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN

0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________

GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V

0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________

GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V

0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________

GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V

0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________

GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V

——————————————————————————————————————

LET OP: De volgende instanties zult u zelf moeten inlichten !!!!!!

APOTHEKEN: Neer en Heythuysen, Mediq te Panningen, Baarlo, de Dienstapotheek en Laurentiuskwartier te Roermond.

HUISARTSENPOSTEN:  Midden-Limburg ( locaties Weert en Roermond), Venlo en Venray en Sittard.

ZIEKENHUIZEN: Laurentius, Sint Jans Gasthuis, Viecuri, Orbis, AZM en Catharina