VZVZ: Electronisch uitwisselen van Medische gegevens
Wij zouden het waarderen indien u zou willen meewerken aan de elektronische uitwisseling van uw medische gegevens. Meer informatie hierover vindt u op onderstaand link. De bijbehorende folders met informatie kunt u ook in onze praktijk komen afhalen. Mocht u na lezen hiervan uw toestemming willen verlenen dan verzoeken wij u onderstaand formulier in te vullen en af te geven in de praktijk.
TOESTEMMINGSFORMULIER:
ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS
NB: Bij dit formulier wordt een informatiefolder meegegeven zie: vzvz.nl/page/Zorgconsument/Home
0 Ja
Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure ´Uw medische gegevens elektronisch delen´ is aangegeven.
0 Nee
Ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure ´Uw medische gegevens elektronisch delen´ is aangegeven.
MIJN GEGEVENS
ACHTERNAAM:___________________________________
VOORLETTERS: _______________________ 0 M 0 V
ADRES: ________________________________________
POSTCODE EN PLAATS: ____________________________
GEBOORTEDATUM: _____________________
E-MAIL: _______________________________________
DATUM:_______________________________________
LEVER DIT FORMULIER IN BIJ ONDERSTAANDE ZORGVERLENER
NAAM: Huisartsenpraktijk Neer
ADRES: Kerkplein 5
POSTCODE EN PLAATS: 6086 BK Neer
HEEFT U KINDEREN? KIJK DAN OOK OP DE VOLGENDE PAGINA
TOESTEMMING REGELEN VOOR KINDEREN: (Indien van toepassing)
• Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder/voogd toestemming.
• Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming.
• Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt dat zowel de ouder/voogd als het kind toestemming moet geven.
Hiervoor kan het kind zelf een formulier invullen of onderstaand een paraaf achter zijn/haar naam zetten.
GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN
0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________
GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V
0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________
GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V
0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________
GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V
0 Ja 0 Nee VOOR- EN ACHTERNAAM: __________________________________
GEBOORTEDATUM: ___________________________ 0 M 0 V
——————————————————————————————————————
LET OP: De volgende instanties zult u zelf moeten inlichten !!!!!!
APOTHEKEN: Neer en Heythuysen, Mediq te Panningen, Baarlo, de Dienstapotheek en Laurentiuskwartier te Roermond.
HUISARTSENPOSTEN: Midden-Limburg ( locaties Weert en Roermond), Venlo en Venray en Sittard.
ZIEKENHUIZEN: Laurentius, Sint Jans Gasthuis, Viecuri, Orbis, AZM en Catharina